ࡱ> )`rbjbj4{{&@@@@@@@T<'<'<'8t'T'dTD8(N(N(N(N(N(N(N(pCrCrCrCrCrCrC$sHhJFC@N(N(N(N(N(C@@N(N(SD,,,N(@N(@N(pC,N(pC,,N@@@4BN(,( _r<'(A(BiD0DBA!K*!K44B!K@4BP,N(N(N(CCr+N(N(N(DN(N(N(N(TTT8&TTT8&TTT@@@@@@ ZaBcznik Nr 3 do Zarzdzenie Nr 52/2018 Wjta Gminy Wisznia MaBa z dnia 8 marca 2018 roku & .................................................. & .............................................. (Piecz oferenta) (Miejscowo[ i data) F O R M U L A R Z O F E R T Y Na lata 2018-2020 na wybr realizatora [wiadczenia zdrowotnego z zakresu profilaktyki prozdrowotnej okre[lonej w programie polityki zdrowotnej dla Gminy Wisznia MaBa na lata 2018 - 2020 o nazwie: Program szczepieD przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) I. Nazwa i adres oferenta: PeBna nazwa & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...................................................................................................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & DokBadny adres (wraz z kodem pocztowym): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& tel.:..................................................... fax: ............................................................................................ e-mail HYPERLINK ""http:// ..... Numer wpisu do rejestru podmiotw leczniczych* ............. NIP .................................... REGON:........................................................ Nazwa banku:..... Numer konta:& & & & & & & & .............................. Kierownik placwki: (nazwisko i imi, numer telefonu): & .............................................................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................................................ .................................................................................................................................................................& & & & & Osoby upowa|nione do reprezentacji oferenta i skBadania o[wiadczeD woli w jego imieniu: & ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Osoba odpowiedzialna za realizacj zadaD objtych konkursem ofert (nazwisko i imi, numer telefonu):& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..........................................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...................................... II. Dane dotyczce warunkw lokalowych zapewniajcych realizacje [wiadczeD Opis warunkw lokalowych, wyposa|enia w aparatur i sprzt medyczny oraz w [rodki transportu i Bczno[ci, w ktrych bdzie realizowane zadanie:  III. Informacja na temat personelu medycznego, ktry bdzie realizowaB [wiadczenia zdrowotne Wykaz imienny personelu medycznego, ktry bdzie realizowaB [wiadczenia z okre[leniem kwalifikacji zawodowych  IV. Kalkulacja kosztw  oferta cenowa: Cena jednostkowa brutto za wykonanie pojedynczego [wiadczenia (na osob) w ramach programu, zawierajca koszt szczepionek wraz z kosztem badania lekarskiego i iniekcji wynosi (zB brutto)SBownie zBotych: Cena za kampani informacyjno-edukacyjn wynosi (zB brutto)SBownie zBotych:  Koszt objcia programem polityki zdrowotnej jednej osoby (uwzgldniajcy wszystkie koszty zwizane z zadaniami realizatora programu) & & & & & & & . zB/osob V. Proponowany czas trwania umowy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...................................... ......................................... VI. Proponowany sposb przeprowadzenia intensywnej i skutecznej akcji informacyjnoedukacyjnej skierowanej do adresatw Programu, w tym do ich rodzicw (opiekunw prawnych) oraz do chBopcw w celu jak najpeBniejszej realizacji zadania. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...........................................................................................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................................................................................................................................................... VII. Dostpno[ do [wiadczeD zdrowotnych - Opis sposobu realizacji zadania zgodnie z warunkami Regulaminu konkursu wraz z tygodniowym harmonogramem pracy wskazujcym dni i godziny, w ktrych realizowany bdzie program oraz okre[lenie sposobu rejestracji pacjentw: Miejsce udzielania [wiadczeD (dokBadny adres, pokj)............................................................................................. ..... ................................................................................................................................................. ... Dni tygodnia i godziny udzielania [wiadczeD (proponowane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ..& & & & & & & .......................................................................................................................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...................& & & & & & & & & & & & ........................................................................................................ Sposb rejestracji pacjentw:  &.0JTVH ȹxh]QA4A]h_G[5@OJQJ\h_G[h&D5@OJQJ\h_G[h&D5OJQJh_G[h&DOJQJh@uzh_G[CJOJQJ\aJhkprCJOJQJ\aJhkpr5CJOJQJ\aJ$h@uzh_G[CJOJPJQJ^JaJ"h@uzh_G[5CJOJQJ\aJh@uzh_G[CJOJQJaJh~%jh_G[5>*OJQJ+h~%jh_G[5>*B*CJOJQJaJph%h_G[5>*B*CJOJQJaJph V  N t ^ ` b $-DM a$ $7$a$gd5IA $7$8$H$a$gd5IA$dh-DM ^a$ -DM -DM ^$-DM ^a$ $7$a$gd_G[ S$a$gd_G[xrr   L N d f r t 4 : ^ ` b h tǺשzl[NNAh_G[h&D@OJQJh_G[h&D@OJQJ!h_G[h&D5>*@OJQJ\h_G[h&D5@OJQJ"h)h5IA56CJOJQJaJh5IA5OJQJ\^Jh57_h5IA5OJQJ\^J!h_G[h&D56@OJQJ\h_G[5@OJQJ\h_G[h&D5@OJQJ\h_G[h&DOJQJ h_G[h&D@CJOJQJaJh_G[h&D@OJQJb d f h tt^ r(#d-DM  V0d-DM ^0 Od-DM ^O` d-DM -DM dh-DM ^$dh-DM a$st̥̖tj]OBh_G[h&D@OJQJh_G[h&D@H*OJQJh_G[h&D@OJQJh_G[@OJQJh_G[h&DB*OJQJph%h_G[h&D0J?@B*OJQJphh_G[h&D0J?@OJQJ(h_G[h&D0J?>*@B*OJQJph#jh_G[h&DOJQJUjh_G[h&DOJQJUh_G[h&D@OJQJh_G[h&D@OJQJh_G[h&DOJQJ]^LNfv 789:;|誠誠薠xxlxh_G[h&D5OJQJ!h_G[h&D5>*@OJQJ\h_G[h_G[@OJQJh&D@OJQJh_G[@OJQJh_G[h&D@OJQJh_G[@OJQJh_G[h&D@OJQJh_G[h&D@OJQJh_G[h&D@OJQJh_G[h&DOJQJh_G[h&D@OJQJ$^N89:;|$ B-DM a$gd_G[ d-DM ^ d-DM ^ d-DM ]  &d-DM ^&`  d-DM $If$G$If=kd]$$If$$44 lalp $$Ifa$-DM ^$ B -DM ^ a$pr$  K$-DIfM ^a$  K-DM ^ $-DM a$ -DM gd#=kd$$Ifh$$44 lalp $If|npvzF\  @ h .!>!@!B!!p"$,'4''幫卂zncUUMhg OJQJh_G[h&D5>*OJQJh#hZnOJQJh#h#5OJQJh)OJQJh#h#OJQJh#OJQJh5IAOJQJh_G[h&D5@OJQJh#5>*@OJQJ\!h_G[h&D5>*@OJQJ\h_G[h&D5@OJQJh_G[h&D@OJQJh_G[h&DOJQJh_G[h&D5>*OJQJ\prtvxzj`SS $-DM a$ -DM =kdq$$IfS$$44 lalp  K$If  K$G$If=kd$$If$$44 lalp BDFhjl}}<@kd$$If&#$44 lap $Ifakd$$If0&#|  44 lap$G$If & F$If^`l  yy8@kd$$If&#$44 lap $Ifakd$$If0&#|  44 lap $G$If^ & F$If^`  @!B!!"o"p"$%''))}**T+|+/L/QQ %-DM  -DM $1$7$a$gd# -DM $-DM a$'''')))) *** +6+,V,r,t,.//J/L/PQQ>RdRfRhRRRR򻲦zhYh5h&DCJ$OJQJaJ$"h5h&D5>*CJ$OJQJaJ$h_G[hZn5>*OJQJUhg 5OJQJhg OJQJh_G[h&DOJQJh_G[h&D5OJQJh#5OJQJh#h&DCJOJQJaJhQ<h#CJOJQJaJh#5>*OJQJh_G[h#5>*OJQJh_G[h&D5>*OJQJosobi[cie (adres, godziny) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& ............................................................................ telefonicznie (numer, godziny)& & & & & & & & & & ..........................................................& & & & & & & & & .. Jednocze[nie oferent o[wiadcza, |e: ZapoznaB si z tre[ci ogBoszenia o konkursie ofert na wykonanie [wiadczeD zdrowotnych polegajcych na przeprowadzeniu szczepieD profilaktycznych dla dziewczt z terenu Gminy Wisznia MaBa oraz ze szczegBowymi warunkami Regulaminu organizowania konkursu ofert  ktry stanowi zaBcznik nr 1 do Zarzdzenie Nr 52/2018 Wjta Gminy Wisznia MaBa z dnia 8 marca 2018 roku w sprawie ogBoszenia konkursu ofert na realizacj w latach 2018-2020  Programu szczepieD przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) w populacji dziewczt w wieku 13 lat, zamieszkaBych i uczszczajcych do szkB na terenie Gminy Wisznia MaBa oraz powoBania komisji konkursowej. Wszystkie podane w ofercie informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. Przedmiot programu zdrowotnego mie[ci si w zakresie [wiadczeD zdrowotnych udzielanych przez niego w [wietle obowizujcych przepisw. Osoby realizujce [wiadczenie w ramach programu zdrowotnego posiadaj kwalifikacje zawodowe wymagane przez Zleceniodawc. Przez caBy okres realizacji programu zdrowotnego na zlecenie Zleceniodawcy, zobowizuje si do: zatrudnienia przy realizacji programu zdrowotnego osb o odpowiednich kwalifikacjach zawodowych i uprawnieniach do udzielania [wiadczeD zdrowotnych, okre[lonych w odrbnych przepisach, zabezpieczenia warunkw lokalowych oraz dostpu do sprztu i materiaBw niezbdnych do prawidBowego wykonania [wiadczeD i odpowiadajcych wymaganiom okre[lonym w odrbnych przepisach, udzielania [wiadczeD zdrowotnych z zachowaniem najwy|szej staranno[ci, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, wszelkimi dostpnymi metodami i [rodkami, respektujc prawa pacjenta, zgodnie z zasadami etyki zawodowej. utrzymania wa|nego ubezpieczenia odpowiedzialno[ci cywilnej obejmujcego szkody bdce nastpstwem udzielania [wiadczeD zdrowotnych  przez caBy okres realizacji programu zdrowotnego oraz nie zmniejszania zakresu ubezpieczenia. zabezpieczenia standardu [wiadczeD w ramach programu zdrowotnego na poziomie nie gorszym ni| okre[lony niniejsz ofert (w szczeglno[ci z uwzgldnieniem dostpno[ci do [wiadczeD zdrowotnych, sprztu, liczby i kwalifikacji personelu udzielajcego [wiadczeD). Posiadania aktualnego wpisu do rejestru podmiotw leczniczych [wiadczcych usBugi szczepieD ochronnych. Wykonywania  realizacji programu w placwce na terenie Gminy Wisznia MaBa Przechowywania dokumentacji medycznej uczestnikw programu przez okres 5 lat przestrzegania przepisw ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 922) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & Miejscowo[, data (Podpis i piecztka przedstawiciela/-li oferenta upowa|nionego/-ych do reprezentowania oferenta) ZaBczniki wymagane do oferty: Kopia wypisu z rejestru podmiotw wykonujcych dziaBalno[ lecznicz, o ktrej mowa w art. 106 w zawizku z art. 217 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o dziaBalno[ci leczniczej (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 160 ze zm.)  zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym niezale|nie od tego, kiedy zostaB wydany. Kopi aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sdowego lub za[wiadczenie o wpisie do ewidencji dziaBalno[ci gospodarczej, potwierdzajcego m. in. status prawny oferenta, zakres prowadzanej przez niego dziaBalno[ci, organy uprawnione do reprezentacji oferenta i sposb reprezentacji oferenta  zgody z aktualnym stanem faktycznym i prawnym niezale|nie od tego, kiedy zostaB wydany. Je|eli dziaBania organw uprawnionych do reprezentacji wymagaj odrbnych upowa|nieD  stosowne upowa|nienia udzielone tym organom. polis ubezpieczeniow od odpowiedzialno[ci cywilnej za szkody wyrzdzone w zwizku z udzieleniem [wiadczeD zdrowotnych wa|n w okresie wykonania umowy, bdz zobowizanie oferenta do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialno[ci cywilnej lub jej przedBu|enie w przypadku, gdy termin ubezpieczenia wygasa w trakcie wykonywania umowy. Statut oferenta. Decyzja w sprawie nadania numeru NIP (je|eli zostaB nadany). Za[wiadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON.     QfRhRRWvXYzZ:[\^_acd}}}}}}L$ & F Z -DM a$gdZn$L$ & F Z V-DM ^`Va$gdZn!L$ & F Z :-DM ^`:a$gdZn -DM  %-DM RRS\S^ST(ThTTTTTUU"U^UzUUUVVҰqaO=#hZnhZn6CJOJQJ^JaJ"hZnhZn6CJOJQJ]aJhZnhZnCJOJQJ]aJhZnhZnCJOJQJ\aJhkprCJOJQJ\aJhkpr5CJOJQJ\aJ$hZnhZnCJOJPJQJ^JaJ"hZnhZn5CJOJQJ\aJhZnhZn5CJOJQJaJhZnhZnCJOJQJaJhZnh&D5CJOJQJaJhZnh&DCJOJQJaJVWzW|WWWXXX*Z*CJOJQJ\aJhtOCJOJQJaJhtOh&DCJOJQJaJh_G[h&DOJQJhtOOJQJjnzqqrvrxr|r~rrrrrrrrrrrrrrrOO$a$L$[ ^[ a$$ & F n1$7$a$gd$ & F-DM a$gd5zr~rrrrrrrrrrrhtOh&DOJQJhhCJ ^JaJ jh_Uh_ 21h:p_G[. A!"#n$% ]DyK Z$$If!vh5$#v$:V 5$/ alp Z$$If!vh5$#v$:V h5$/ alp Z$$If!vh5$#v$:V 5$/ alp Z$$If!vh5$#v$:V S5$/ alp $$If&!vh5|5#v|#v:V  5|5/ / / / apZ$$If&!vh5$#v$:V 5$/ ap $$If&!vh5|5#v|#v:V  5|5/ / / / apZ$$If&!vh5$#v$:V 5$/ ap Tr@r Normalny1$*$7$5$3$A$3B*OJQJCJmHnHsHKHPJtH^JaJ_HJA@J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k@, Bez listy BOB WW8Num1z0CJ@65aJ]\*O* WW8Num2z0*O* WW8Num3z0*O!* WW8Num3z1*O1* WW8Num3z2*OA* WW8Num3z3*OQ* WW8Num3z4*Oa* WW8Num3z5*Oq* WW8Num3z6*O* WW8Num3z7*O* WW8Num3z8*O* WW8Num4z0*O* WW8Num4z1*O* WW8Num4z2*O* WW8Num4z3*O* WW8Num4z4*O* WW8Num4z5*O* WW8Num4z6*O* WW8Num4z7*O!* WW8Num4z8*O1* WW8Num5z0*OA* WW8Num5z1*OQ* WW8Num5z2*Oa* WW8Num5z3*Oq* WW8Num5z4*O* WW8Num5z5*O* WW8Num5z6*O* WW8Num5z7*O* WW8Num5z8JOJ Absatz-StandardschriftartPOP WW-Absatz-StandardschriftartROR WW-Absatz-Standardschriftart1TOT WW-Absatz-Standardschriftart110O0 WW8Num7z0>*56O6 WW8Num8z0 OJQJ^J6O!6 WW8Num8z1 OJQJ^J6O16 WW8Num8z2 OJ QJ ^J 6OA6 WW8Num9z0 OJQJ^J6OQ6 WW8Num9z1 OJQJ^J6Oa6 WW8Num9z2 OJ QJ ^J 2Oq2 WW8Num12z0>*58O8 WW8Num14z0 OJQJ^J8O8 WW8Num14z1 OJQJ^J8O8 WW8Num14z2 OJ QJ ^J 8O8 WW8Num15z0 OJQJ^J8O8 WW8Num15z1 OJQJ^J8O8 WW8Num15z2 OJ QJ ^J DOD Default Paragraph Font8U@8 HiperBcze B*ph>*FOF Znaki przypisw dolnychTOT Footnote Text CharOJQJCJPJ^JaJFO!F Header CharOJQJCJPJ^JaJFO1F Footer CharOJQJCJPJ^JaJROAR Balloon Text CharOJ QJ CJPJ^J aJ6OQ6 Znaki numeracjiNOaN Znaki wypunktowaniaOJ QJ PJ ^J ROR NagBwek1 Gx$OJQJCJPJ ^J aJDB@D Tekst podstawowy Hx*/@* ListaI^J H"@H Legenda Jxx $CJ6^J aJ]0O0 IndeksK $^J POP List ParagraphL^]`m$P@P Tekst przypisu dolnegoMCJaJ,@, NagBwekN( @( StopkaOHOH Balloon TextPOJ QJ CJ^J aJ@O@ Zawarto[ tabeliQ $JO"J NagBwek tabeli R$a$ $5\N^@2N _G[Normalny (Web)Sdw*$[$KHtH&+D]^_`':/01234O[:dt^'8 9 : ; H I % & ' ( ) * + , - . / 0 1 2 3 4       . / ; < = N O P Q b)*34bDEbBrVY Y "!`!!!!"$=&N&&&&&&&&&&&&&&&&&&&S000000000000000000000000000000000000000000000 0 0000000000000$ 0000 0 00 0 000 0 0 0 00 0  0 0 0$ 00 0 000000000000000000000000 L0 L0 L0 L0 L0 L0 L0 L0 L0 L0 L0 0 0 0L000000000 0 0 0 0 0 0L000ȑ00w00ȑ00w00ȑ00w00ȑ00w@O0@O0@O000n00n00nȑ00hw+D]/Y &@0@0@0@0@0@ 0@ 00  |'RVfzrr"';<>@b ^pl Qdjr !#$%&:=?r&Xtz x!{!&&&&&&&&&&&&&&DE6tz _ r ER )rUVdY g !`!h!^"m"v"w"$$o&z&&&&&&&&&&&&&&&D8 = P g)ErU "!=&N&&&&&&&&&&&&&&&:0/ b&&&&&&&&&&&&&&& OB .l\K-`7VK:.l:Dh_6L^؋lr_>o`L(^`56@CJ@65\]aJ]\.^`.^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`PJ^Jo() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`PJ^Jo() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h  ^`o(hH) ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. hh^h`hH. 8L8^8`LhH.   ^ `hH.   ^ `hH. L^`LhH. xx^x`hH. HH^H`hH. L^`LhH.8^`6o(hH.8 ^`hH.8 pLp^p`LhH.8 @ @ ^@ `hH.8 ^`hH.8 L^`LhH.8 ^`hH.8 ^`hH.8 PLP^P`LhH. >oOB VK:lr_:D\K-6L WW8Num2 $$6z  g tO55IA&D_G[kpr_#)ZnI % & 2 3     / ; < = O P 4& 11@SI I^^^&@@ @@ @@@@,@@@D@@$@&@T@@,@.@PUnknownG: Times New Roman5Symbol3& : Arial7&@CalibricTimesNewRomanTimes New RomanuTimesNewRomanPS-BoldMTTimes New RomankTimesNewRomanPSMTTimes New Roman7& [ @Verdana?5 :Cx Courier New;Wingdings5& >[`)Tahoma=OpenSymbolG& R<(Microsoft YaHei5Mangal"hE1bc';SG 4!F4!F4&&`X_G[Start1m.fedzin4         Oh+'0l   ( 4 @LT\dStart1Normal m.fedzin11Microsoft Office Word@ @HUK@+@I4!՜.+,D՜.+,@ hp  Hewlett-Packard CompanyF&'  Tytu@@4_AdHocReviewCycleID _AuthorEmail_AuthorEmailDisplayName_EmailSubject_ReviewingToolsShownOnceWewa_pijanowska@merck.comPijanowska, Ewa Konkurs HPV Wicko  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ACDEFGHIKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnoqrstuvwyz{|}~Root Entry FtData B1TableJUKWordDocument4SummaryInformation(pDocumentSummaryInformation8xCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q