ࡱ> MOL)`$bjbj4.{{ &&&&&&&:$$:_j$h1LE&&&444"&&444V @&& `' kJ /0_Vx}v}}&L4* _:::> D:::> :::&&&&&& INCLUDEPICTURE "../../../AppData/Roaming/Microsoft/Herb/herb%20maBy%20189x219.gif" \* MERGEFORMAT WJT gminY wisznia maBa ul. WrocBawska 9, 55-114 Wisznia MaBa tel. 71312-70-25, fax. 71312-70-68 WNIOSEK wydanie za[wiadczenia o prawie do gBosowania Wjt Gminy Wisznia MaBa W Y P E A N I A  C Z Y T E L N I E , D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I Na podstawie art. 32 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112 ze zm.) - wnioskuje o wydanie za[wiadczenia uprawniajcego do udziaBu w wyborach Prezydenta RP zarzdzonych na dzieD 10 maja 2015 roku: DANE OSOBOWE Nazwisko ............................................................................................................................... Imi/Imiona........................................................................................................................... Imi ojca ............................................................................................................................... Data urodzenia ..................................................................................................................... Nr ewidencyjny PESEL ....................................................................................................... 7. Dane kontaktowe (np. telefon, e-mail) .. AdJ   4 8 оЙocWK: hOqnhB@CJOJQJaJhBhB5OJQJhzhB5OJQJhzhMkp5OJQJhOqnhB5CJOJQJaJhMkp5OJQJ hBhBCJOJQJ^JaJ h|hBCJOJQJ^JaJ&h hB5;CJ,OJQJ^JaJ,#h hB5CJ,OJQJ^JaJ,h|hBOJQJ^Jh|hBOJQJhBOJQJjh|hBOJQJUJ  YQQI$a$gdMkp$a$gdB}kd"$$IfF0#q t0644 laytl $$Ifa$gdB$ $Ifa$gdl $$Ifa$gdl$  4   TUBD0 & F hh^hgdMkp$a$gdv`gdB$a$gdBgdMkp8  hsx GJLNOSTU>@BDH窺窺窺窺纲窜焺hlOJQJhMkphMkp5>*OJQJUhMkphB5>*OJQJhMkpOJQJhcQOJQJhBhBOJQJhMkphMkp5OJQJhMkphBOJQJhMkphMkpOJQJhBOJQJ hOqnhB@CJOJQJaJ4res zameldowania na pobyt staBy: a) nazwa gminy ................................................................kod pocztowy & & & & & & & & .& & & & c) miejscowo[ .......................................................................................................................... d) ulica ...................................................................................................................................... e) nr domu ................................................ , f) nr mieszkania & & & & ....................................... g) nr dokumentu to|samo[ci ................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& . (data i podpis wnioskodawcy) Do odbioru za[wiadczenia upowa|niam* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .. (imi i nazwisko) Numer ewidencyjny PESEL peBnomocnika & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& . (data i podpis wnioskodawcy) *WypeBnia si w przypadku odbioru za[wiadczenia za po[rednictwem upowa|nionej osoby H`.02*>RTV ( : J L ,!>!J!L!P!~!!!!!J"`"n""#ͺrhiL#hiL#CJOJQJaJhiL#OJQJhMkphMkpOJQJhOqnCJOJQJaJhOqnhOqnCJOJQJaJhOqnhOqnOJQJhOqnOJQJhBhMkpOJQJhMkpOJQJhqG1OJQJhlOJQJhcQOJQJhBhBOJQJhBOJQJ)02RVL N L!N!P!~!!!p"".#0#2#4#6#8#:#<#>#@#B#$ $Ifa$gdiL#$ $Ifa$gdiL# ^`gdOqn#,#.#F#J#x#######$$˼zhMkpCJOJQJaJhOqnhOqnCJOJQJaJhiL#CJOJQJaJhcQhiL#CJOJQJaJhcQCJOJQJaJhOqnhcQCJOJQJaJhOqnhcQOJQJhcQOJQJh/ihiL#5hiL#hiL#CJOJQJaJhiL#hiL#OJQJ B#D#F#H#J#x##$$h^hgdiL#h^hgdMkp ^`gdcQFf$$ $Ifa$gdiL#21h:pl. A!"#$% "Dd IJh  S DA$herb maBy 189x219b%"v ] %FhU"Dn!v ] %FhUPNG  IHDRPLTE(0 1 4b`b748(&)JHL '$/(F5:.bdca_]bdX~TwPuPvQ gG _B W>O:b`_a^^`_a`auN]_\\XZSjCT5!T1A;JMC/Q,:r2]=S4^4Ix.l8z0}0{0|/n-*|'s"$#wPT NMNL@? ο²Ϳ²  ~  {r{rmelePKQLPKѾñ  ~}_X`XQKRLPJPJC>52|pdRKPIRKC>~9ƯTKSJRJ'%SITJ61(%71 81'#($'$͖o*#axH+#_FL\!6#>'/) SE[tRNSS%bKGD cmPPJCmp0712HsrIDATx^}pW{˹[^]w>fĜecf\]U9'e*Wl"$r͔j+^yn+N6"d(J+KR%!@j q)͌@GӃE6}{⦦2z7ZW)w#vj#%wP gn*zMk%](zbD:0S){迖wO_e9ҕ +*{Dq*DnF8]>oqιw!zuGPQQJh{=, V[WPbh 9yWk+wv(srW)YUn9d טu7zjNb}ey"_U ;B8E,K4kx4ГJDA]"Ėn E FbٙJI@d/g0^CU4Ɔ<(ʌ`K:3\1Z(_묺8kAO,/An(LLEc e2ʈ^rjs> r }FRóm.@B_Ĩy JhLJ͊oyWkWDeEzQ8oV@Do7PnIE_IV3r=`M>*ʜP|-p܅XQН7"<ԲE+wQ*){z/լ*Zn+P(Nՠ T3 RyxvDpJ6*Po+s)Te(Bƿ Bk_2KGx ?(~wAp](; \J?N@`{DP8؟|7(|[b07|GPkW^e1O`\JAO=[{Z9~ڦ]b{οZzI,+ hcWS A=4^ zRq<|0 $ ݠ7VdQG3vVfN"z|W5" z:iH3=A0ٽ3_#6@C,[[i!h,#{//Ӂc]'PUG9ҞaavXt+l*&׿5Q:Ǥ,yTDajoo(W^K0S&5ǤyX/  |2*z'iᜉ<ܡc;ύ~g8uyI=՗c4&/zK> sD{^Ĺ,Y=Xs}o$@ߓ=ٗ(wocNi~:p s>h64i(JX4֪gga5B^29afH\ Scm+U057R9"V*ztՎ(3eo*+PNV(sp1kc%P}:WRkX:g>0IC JEo^B{zX5LAytd;CUT1y_*YckjgyFe9^(vs$ S<,VWѷAci{QC* mO?ljhiYR 9".!|Z}#P:kBĵ63#ί9d˳gkbŪ ,;^?9]L_QwAoƄtkƺ,uleƲG]5d #7Xp #vJc2 A pz{uj Mφt.(T1=@p6iFr~7iAYiT5<f*6 GFMXŚ6ir7%G~r 2jypM`d5f`R,WՀЛa0?d$ж+ D;up; ˝D/KRLvPywCp{7jW0p[p){JdTL?W.5B{[-k,Tw9^|J!z1' X$wRgр\' ;}MZɔUur'Cث x;thYn$zgFj]t4,ID|ڍ.\ϜLFE#;>C-S }G,S Bkm/w LC "5 VѢOq_6jZN(i|#Lr=-,#5FlNU11#u>G2^㜥J8EO}@L _eo%, ҾyC8`FseĵۨR?~Jam]6h쮎OϤΕ?DW7ʽ EÅXY˵N!l|"J5-R =z - E Kŀ'FĠ( 69B> t'%{r._NdŌ#QZ%c| Få'¹8m5 p+fB0F_S$ U^ᦄq њ0UQ9}UsW:D,屮G3[d9T[Ҹ*G2.J=pxEEb ij9$/QO5è wA:y^XkgpוoY rU9O1uiU('h[3uHX>Aw eve)Nh^ ).pBiGHP"c]3գ?FZFqʱgv:GHD«/ y E>Ȓv ~6ZfvB}{YQnT*qt2î~s,uZ:aڍlV'>Y]WX lS'rIJ| O$_x? p|5 )6(fw^QCgPKH&ۣ#cjT\#Ouݍ%w9uCF 1j 褆 iԃ4Tv7;.B*j_%h9qoO=e$ٺ ^BAaF-"YtxPg 2P^md2YثٝUڜ-njO*@Hԟbʤ|ʝBy}|2ŵOn/Nzs.'瀟+{Wh\dO%_>%%ׇc2zM(oqkzMy$'Gq٣Z!BjZ ȞrcXu(4a: J[D$=pISP"3'l"[ÜFLֆeSw_z,XEx_]ӘT&1B*st\7ƟH88f;\AɟM7 y5ߴ@Qx<o,DXGڧ  s5PXq>@9@?ZESGmvjjoOj/@ѷKct}3 W$??z\9;I JHk~ ͉V%/AQSfc?Fvw>8@5羉O$R[`s/+sϏұv}O^{k.ۃK%xR~ćOg-zۨ_J); 54%HTYܶRɿ7 Qf~毅&w9H7h9n>sÛdZOM>H+H:hϛ.+UM blbz՗58^|)ڹӟEMw^4/yW|R!-#s,6v'A-@~=.DUՙ֗}Uc{ zSm:K&'쵮*\6U|:`2jyUr>`4%>$B͛dtO/Tߦ-EЧe͖pͼ+v!Yؚ(Exj$*[Z7@'^9.H՗'\س3vĖo'UxTb1;]0WM-%{}v"XOlz-x1#o<'9eൽgƮ߼镑K?sE'7m7}[EУ3K6Xw _rr^FFh!v(ZkQ }'/n{a87oPbp5e}Ӣ%#g5{ %xO9TǤlz[w2e>1Qu݊px/fo+Om}j׳ZlV-lGt–jcn3ʷ㛰=*rll.z{^;;8_SְsKZ[hJ&b3 ^Y}lјH5v+۳|}뉉/{ש?c{$h)zlt 0'ZBK?j,[Um vsg$o}z9z_/Nc.siԟ6 } ?vFEB:%.6?xs'W;^롛7n޼xy'> B/Z|u:?$sRHgaZ^cbtg_͕҇-ExOw{!6e'q~s(vXU7QWĶmhe&D滄.٘'³g"nsNs-goH ˞sޛ~ gLX[Я0OI֓9}NGQM0sf[ 2ᎌ/>%_ z88Jw{~FۘxRJ E )?"^E@_e"; ٌΐKw{5Z}ahˤqEBgO[H=L["g{P٦mT93CQڔWM=D|zٰqL ̱m7OmXϐLL^v;=%uL׆[)qqoຮ p"UWuhGm'6혶ҤNަ!Z mJ=E~8mڄD֭ƆmMES}֧~[`cMNn} |C%^Ow8kawga*6o'jȞBդO>Po9N5،4i~j`?JC7xJg ܜL<ʦuN-_A/ƍ8^ |-e3堟VIDN$W?(C)\9kCVZiGruC!.hL2ǖ3D6hW;>RӀ4q,;:r]3AUI"oR$2U[4:@ȠK1 ITU*W=HOXSs<9xv}V Tk3){x\ձXns`rc2٘ܘ'Tݘ^͵`"4 oRumr%ЇB5|b{298sbX|x5DJ_gp̑?d5 ,"~1i`FhP 4AhT43}Bft2,S7^s+O|{ Us ,1|FĸӾ?A"#A_f˵8AWTI;.1ҜG-N3CSz'ҭ` }Z(}.3\SS# !(E?IN R_C[Oj >W>zihu5ĖjeEy'jץᔭ<4lN#8.Q0 J-$kFq[ ٹR3 jɶzlhqmkdҊ.܄Z YwYE'P~ <4{FV=LP“wm=0/\Y-VP.>i `*E9 +7xnZC - g=s_ 5JuljrM\޲CFQ/sܶ~1zVOPX?YFJuT %c)HeIu-dpt3%PnnI_ 84pڱtQGQ #cs2_ڋͪls@3xYDUJd*rTػ:C?݆ ^3*Bzjt"vgFj*sn I>և%2{0VRvy0՜tΨ!MwUisWOwNMLa:zu9IENDB`$$If!vh5q5#vq#v:VF t065q5ytl0$$If!v h5 55555555 5 5 5 #v #v#v #v :V lF  t 0"'5 55 5 / p ytcQkdy#$$IflF  V <d! $&   t 0"'000044 lap ytcQD@D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listyt`t BTabela - Siatka7:V0 .gmnYZgxy  TUyzpq~HI E 0 000 0 0000000000 00 00 00 00 00000000000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000000gmnYZq~ @0 @0@0@0 @0 ʑ00ȑ00ʑ00 Rȑ00 ȑ0000ʑ00ʑ0 0 cʑ0 0ȑ0 0000ʑ00ʑ00ʑ00@ 0`00@ 0` ʑ0 08 H#$  0B#$ $ ce C +1 */g~ D&t ? gg IE  ZL-#9DS0^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH#9S  liL#-t(qG1{OcQv`OqnMkpB+z1 g @oV @X     @ UnknownG: Times New Roman5Symbol3& : Arial7&@Calibri?5 :Cx Courier New;Wingdings"q3G3G3G _;_;!24  2qHP)?B2 m.fedzinm.fedzin   Oh+'0  4 @ L Xdlt|  m.fedzinNormal m.fedzin6Microsoft Office Word@e@͉k@fxk@h6k_;՜.+,0 hp  Hewlett-Packard Company '  Tytu  !"#$%&'()*+-./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNRoot Entry F' kPData A'1Table,WordDocument4.SummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q